美容外科専門医Dr.木村の美容整形よもやま話

　この方の場合、外人風の意向が強いのはよく分かりましたし、当院のモニター写真、ブラジル美人の鼻になりたい　に憧れるとのことでしたので、鼻をハッキリ変えてみました。術後写真は13日後ですから鼻根部に若干腫れが残っていますが、ご希望に則せたそうです。
　普通は外人鼻というとシリコンプロテーゼ＋耳介軟骨か、シリコンプロテーゼ＋鼻中隔延長というところですが、この方は鼻筋の中央が中高いのでヤスリで少々削っております。
　外人鼻とは意外に鼻のトップの位置が高く、鼻柱が出ています。ですから鼻唇角が100度位はあって、鼻先が上を向いているのですが、鼻が高いから、日本人の鼻の鼻が上を向いているというのと趣きが異なり美しいのです。
　今は亡き銀座美容外科(銀座整形)院長の森川昭彦先生など好んで、このような鼻を作っておられました。そして森川先生はプロテーゼのL字の脚の端に台のようなものを付け、森川式台付きプロテーゼなるものをご発表もされていましたが、銀座のホステスさんに好まれそうなド派手な鼻も作れる技術を持っておられ、軟部組織の伸びが悪ければプロテーゼを厚いものに定期的に入れ替えることで高い鼻を実現するという事もされていました。これらをして『鼻は育てるもの。』とも言われ、数々の名言を残された歴史に名を馳せた先生でした。

　一昨日、検診に来られた患者さんも、かなり喜んで下さったので、また書きますが、鼻尖縮小で軟骨を縫い寄せられるのは鼻尖部だけですから、その上の膨らみは改善しないというのは、やはり誤りで、積極的に皮下脂肪や外側鼻軟骨を削れば細くなります。このモニターの人の場合は鼻骨も少し削っています。術後3カ月以上経っても、後戻りも大して起きず、良好な結果を得ています。
　よく後戻りが激しいというのはロクに皮下組織切除をせずに、術直後のギブスで思いっきり締め付け鼻腔内に軟部組織をせり出して、一時的に細く見せているような事かと思います。そのうち鼻腔内にセリ出た軟部組織が元の位置に復すると“後戻り”という面が多いのでは？と思っています。
　ですから患者さんから聞く、インターネット上に流布されている“鼻尖縮小術後で一番細いのは、手術直後に付けたギブスを5～7日して外した直後。というのは何か手術操作自体に足りない面があったと解釈しています。
左のモニターさんは術後3ヶ月＋12日ですが、この大きい画面はこちら≫Dr.木村の鼻尖縮小（症例写真）

　この手術は耳介軟骨を重ねて糸で固定したものを入れるのですが、鼻柱の皮下の浅いところだけではダメで、鼻中隔軟骨と鼻翼軟骨内側脚の間にも入れます。つまり２ヶ所に置くのです。鼻柱の皮下の浅いところだけに置いて済ます様な事では、沈む部分が多いので患者さんが満足しません。採取する耳の場所ですが、このモニターさんくらいでしたら耳穴の中の軟骨で行けます。（後ろを切って採取しなくてもコレで丁度良いです。）
　モニターさんの術前写真は垢ぬけない感じです。鼻において鼻柱の部分は横から見た時、付け根の部分が見える方が都会的で知的な感じがします。美人女優と呼ばれる様な人は必ずと言って良いほど鼻柱が出ています。
　なおこの手術は術後に知人に気付かれ難い美容整形と言えます。

　11日に挙げたモニターさんの最も難しかった左側の手術の変遷です。
　とにかく拘縮して鼻孔縁が引き攣れて上がり、鼻が太くなっていましたので、鼻尖縮小、鼻孔縁下降、プロテーゼ入替、鼻先軟骨移植をしました。取り合えずは正常な鼻に見え、良いと思いましたが、ご本人は鼻筋はもっと細くて下に伸ばし、小鼻に自然な膨らみが欲しい。とのご希望で懇願され、又やりました。
　しかし、もう一声「鼻スジはもっと細く、マッチ棒みたいなプロテーゼに変えて細くして欲しい。小鼻のすぐ上までは細くあって欲しいです。」と言われ、又々やりました。
　自然で愛嬌のある鼻になりましたが、1回目の手術後に、もう少し鼻先を下に伸ばすだけでも良かったという発想はあったと思います。
　しかしこの辺は患者さんの好みと美意識が優先されますから、出来るだけご希望に近づけました。このモニターさんの正面の変遷のUPは鼻の整形の医学の下段の載せています。

 左記のモニターの方は、鼻尖縮小、鼻孔縁下降、プロテーゼ入替、鼻先軟骨移植で、何とか普通の形状に出来たものです。
　手術は3回に分けてやっています。
　なお、鼻孔縁下降とは鼻穴縁の内側に切開を入れて開き、ここに耳の皮膚と軟骨を同時に移植するものです。鼻の穴の縁を押し下げるイメージの手術です。
　当院は鼻の難治例の方も割りとやっている方だと思いますが、もちろん単なるプロテーゼだけの手術も当然あり、そっちの方が百倍気が楽です。本日もリアディゾン似の鼻にして下さい。とのご希望で、和風リアディゾンなる鼻を作りましたが、楽しくやれました。患者さんも術直後から腫れはあるものの見て上手く行っているのを確認し大喜びといったものでした。

　眼窩下神経孔の位置は矢印の先に示したところで顔面で言えば頬のやや内側です。ですから局所麻酔液を注入する際も患者さんに必ず「頬の内側に鼻に行く神経のツボがありますので、そこに麻酔を注射します。」と話しています。この話し無しで、いきなり注射したら鼻の手術なのに別のところに注射でビックリするでしょう。
　なお鼻と違って頬は肉が柔らかいですから、注射もさほど痛くありません。この眼窩下神経への麻酔（眼窩下神経ブロック）無しに、いきなり鼻に麻酔を打てば激痛に近いものがあります。
眼窩下神経の出口付近に局所麻酔液が注入されると眼窩下神経に薬液が浸潤して、次第に鼻の下から上唇にかけて痺れてきます。この後、例えば小鼻縮小で追加の麻酔液の注射をしても全く痛くないものです。つまり鼻に行く神経の根元レベルで神経の枝そのものに麻酔して、その先の神経支配領域の感覚を無くすので、これを「ブロック注射」と呼びます。この場合は「眼窩下神経ブロック」と称します。またこういう麻酔の方法を「伝達麻酔」とも表現します。
　さて、小鼻縮小の際、この眼窩下神経ブロックで痛覚が無くなっているなら、小鼻の付け根自体に追加で局所麻酔を打たなくても良いじゃないかとの発想はでそうですが、美容外科で使う麻酔液は通常血管収縮剤入りの麻酔液で、これを小鼻の付け根に注射することで手術中の出血を抑えるのです。また万一、眼窩下神経ブロックの効きが悪かった時、局所麻酔を追加で打っておけば、痛みに関して全く安心して手術ができるのです。
眼窩下神経ブロックとは総じて言えば、痛くなくて安全な麻酔方法です。鼻の手術でこれを使わない手は無いと言えます。これをせずして静脈麻酔をやるのは医療として上手くなく、これをして静脈麻酔もやるというのは過剰な麻酔と私は思っています。静脈麻酔薬は使い過ぎると呼吸抑制を生じマイケルジャクソンのように死亡することだってありますから、不用意にやるものではないと思います。

　モニターさんの鼻の手術の直前の画像ですが、まずは鼻に麻酔を打たずに、頬の内側に打っています。これはこの部位に眼窩下神経という中顔面の知覚神経の枝が顔面骨から出ていますので、ここに麻酔液を注射すれば、鼻が麻痺してくるのです。すると後で、鼻に局所麻酔を追加で打っても、ほとんど痛くありません。この麻酔方法は伝達麻酔と言い、この部に限っては、眼窩下神経ブロックという名称がよく用いられます。
 　美容外科の医師の中には、この麻酔方法を知らないのか、知っていても手間が増えるのが嫌なのか、行わない医師は珍しくありません。だから当院に修正手術のご相談に来れれる患者さんの中には「鼻の麻酔が超激痛だった。静脈麻酔もして～！」と言われる人がいます。ですが実際、眼窩下神経ブロックを行えば静脈麻酔は不要と思えるほど鼻のへの麻酔が痛くありません。
　従って私はわざわざ静脈麻酔を併用するほどでないと思います。静脈麻酔は強く効かせると呼吸が一時止まりますので安全性の点でも、当院で行っている短時間型睡眠導入剤の内服＋眼窩下神経ブロック＋鼻への局所麻酔が最善かなと考えます。

　昨日のカウンセリングで「佐々木希」と「北川景子」の写真を持ってきて、他院でやった鼻プロテーゼ＋鼻中隔延長の修正を希望された人がいました。ご本人は他院での手術の日に参考写真など持参せずに受けたので希望と違う鼻になったと言います。本当はもっと鼻先を下げて鼻の穴を見えない様にしたかったと言います。しかし髪を後ろにやり前髪も上げて顔全体をしげしげ見れば、顔のバランスにあった非常に良い鼻で、「修正なんかやらない方が良いです。100点満点に近い鼻です。」と話しました。
　以前のブログで「北川景子になりたい。」と似せた鼻にしたら、やっぱり私はもっと可愛い鼻が好きと低く短くした人がいたのを書きました。昨日のカウンセリングの人も、もし希望を聞いて再手術したら悩んだと思います。　そして「佐々木希がワシ鼻なのか分かってますか？」と聞いたら、「えっ？」と言って知らないようでした。佐々木希の鼻は、ワシ鼻＋鼻先が下がっている本来可愛くない鼻なのですが、右に曲がっているのでカモフラージュされ左斜めの顔は非常に可愛いのです。当院では以前PINKYを毎月待合室に置いていまして、2年8カ月間、佐々木希の写真は殆ど見て来ましたが、たまに載せている右斜めの顔の鼻はあまり綺麗でありません。そして真横の写真はタダの1枚も載せてありませんでした。ただ私は「たぶん横から見た鼻は綺麗でない。」と予想していましたので、たまたま都内で「佐々木希撮影会」があった際、実物を見ようと若い女の子たちに混じって行ってみましたら、佐々木希が私の1m前を通りました。しかしその横から見た鼻は個人的感想として「よろしくない」のでした。予想していたとは言えガッカリしたので、あの時のブログにはそこまで書けませんでした。

　ギブスを強く付ける事が「ズレ応力」を生じ、軟骨側と皮膚側で術後に一旦はくっ付いていた部分が剥がれ血液や滲出液の溜まる事の繰り返していると、その部分が組織増殖することは間違いないものです。前回のブログに出した写真の人は術後に自宅でギブスを使っていた時、検診時に私に「鼻の皮膚の下に空気が溜まるようです。」と言ってましたが、後から考えれば、これは空気でなく血液や滲出液が溜まっていたわけです。

　この「ズレ応力」の件を学会発表する際にスライドに出した図は左記ですが、例えば45度の斜面にボールを投げつければボールは上に弾かれますが、鼻尖縮小の術後まもない頃に強めにギブスの脱着を繰り返す事は、軟骨の位置はそのままに皮膚だけ上にスレ上がるのを繰り返すわけで、図で示すA-B、C-Dの位置関係がズレてしまうのです。こんな事で術後の安静が取れる訳ありません。
　そして安静どころか毎日、(微小)出血マッサージを繰り返していると「鼻尖縮小をやったら、手術前より鼻先が太くなった。」という実例が出来あがるのです。

　昨日も鼻尖縮小の手術をやりましたし、術後1ヶ月検診の人の検診もし、色々話しましたが、とにかく当院で手術して頂く以上は、術後早期に自宅で自らギブスの脱着を繰り返す事は原則は「行わない。」としています。

　鼻尖縮小術後にケアが悪いと写真の様に様に術後ギブスを外した直後は良い感じでも、後日は術前よりより太くなってしまう人がいます(ﾘﾝｸ先下段)。
　このことを私は以前に美容外科学会で発表しましたが、実は考えの根底にイリザロフ法があります。イリザロフ法は骨を増殖させて伸ばす手術で、骨の太さは健常部と同じ太さものが得れます。軟部組織は骨ほどでないにしても30～50％の増殖が見込めます。チューインガムを引っ張ったように、伸びたぶん細くなるのではないのです。これを整形外科学会で、「メカニカルストレスによる骨・軟部組織の増殖」などと言います。
　写真の様に鼻尖縮小後、一時的には細くなったのに3ヶ月過ぎるころには、術前より酷く太い鼻になった人に対して詳しく経過を尋ねてみますと、かなり激しく自宅で使うギブスで鼻を締め上げていたのです。それも何回も。これは術後間もない炎症が落ち着いてない頃から激しいマッサージを毎日繰り返していたも同じで、良かれと思ってやっていたことが皮下にストレスを加え組織増殖を招いていたのです。これを学会発表の際は「ズレ応力による組織増殖」と言いましたが、本音は『イリザロフ法のメカニカルストレス同様の組織増殖の原理』と言いたかったのですが、整形外科に縁遠い先生には唐突な言い回しに聞こえるでしょうから、無難に喋りました。

　私が大塚美容外科に勤めていた平成6～7年当時、医局に昭和28年発行の「鼻の成形外科」という古い本が医局にありました。目を通せば、今、私がやっているような、小鼻縮小では外側も内側も一塊に切除する術式が正規のやり方として載っておりました。あの頃は皆が「小鼻縮小の術式は基本的なものは確立している」という風にも言われてたように思います。
　しかしあの頃、美容外科学会で鼻の穴の中だけで行うX-Plastyなる術式が発表され、鼻の穴の中だけで行うから画期的とのコメントも言われましたが、症例写真は鼻プロテーゼも併用でしたから、見てスッキリ思えませんでした。ただ私も何とか見えるところに傷を付けずに小鼻縮小を鼻の穴の中だけでやれないものかという意欲をそそられました。
　当時は私は大手美容外科で研鑽しつつ、夜になればヤスミに駆けつけ安見正志先生直伝で技術的ノウハウを受け継げ、急速に美容外科技術を吸収しておりました。それで平成１０年までに達観した事ですが小鼻縮小を見えるところに傷を付けずに、何とかやれないものか？。に対しては、結論から言えば、下記になります。
●鼻の穴の中だけで行う内側法では効果は無いか一時的、もしくは効果を出そうとするあまり歪みが生じて患者の満足は得られない。何とか満足させようと基部の幅を狭くするため、皮下に糸を掛けて寄せるサークル縫合やラウンド法、もしくは軟部を交差させて寄せる今で言うフラップ法も効果は一時的。
●内側切開＋鼻孔底切除も行う術式は、鼻孔底切除した分で小さいとは言え確実な変化は出る。皮下に糸を掛けて寄せるサークル縫合やラウンド法、もしくはフラップ法の併用は構わないが、効果の大半は鼻孔底切除によって得られている。
●外側～鼻孔底～内側まで一塊に切除して縫合するのが一番形状的に綺麗に行く。しかし中縫いに注意を要し、外縫いする前に創縁がほぼ合う様にしておく必要がある。
・・・ですから私は外側切り取りを行うのを殆どの方に行っています。本来症例写真のように初めてのＯＰで無理のない仕事なら、デザイン通りに切除縫合し一発で決まります。しかし過去複数回手術に加えて鼻翼基部挙上で鼻柱より上げてなどと無茶な注文など合わせてご希望されなければ、歪みが生じ易く、２～３回程、検診時にニードルダイセクションでの処置が必要です。また抜糸日に来なくて随分遅れての来院など論外です。
（症例写真はクリックすると拡大した該当頁に飛びます。）

　表題の言葉は昭和63年に私が非常勤で勤めさせて頂いたクリニックの院長から、お聞きしたものです。妙に感動しました。もっともそれは飽くまで基本なのであって、そこの院長先生も、どうしても埋没法では無理だったから切開法の二重にしたとか、小鼻が大き過ぎるから、プロテーゼで鼻スジを通して誤魔化すのも無理となれば一般的な小鼻縮小外側も切るといった手術はされていました。
　しかしこの言葉はずっと私の脳裏に残り、それををできるだけ遵守したかったので、傷が非常に目立ち難い小切開を始めましたし、鼻尖縮小の際、手術範囲を小鼻にまで広げて小鼻の膨らみの軽減を図る、鼻尖縮小手術範囲拡大なるものをやってきました。この術式は写真を見て分かりますように小鼻の外側も鼻孔底も切らず全くの鼻の穴の中だけの切開で小鼻の膨らみと鼻孔形状が改善できます。基部の幅はそのままでも、団子鼻のついでに小鼻も程々改善したい位のご要望にはお応えできております。
 鼻中隔延長も耳介軟骨の場合は移植軟骨に“しなり”がありますから、クローズ法が主体ですが、昨日の症例のような肋軟骨ですとオープン法でやらなければとても無理です。
一昨日の小鼻縮小もやはり外側までしっかり切らないと良い結果は生まれなかったと思います。
　昔の師匠の先生の教えを胸に、師匠がそうだったように節度を持って外を切る時は切らせて頂いております。

　アレッサンドラ・アンブロジオというブラジル出身の美人モデルがいますが、当院に、そのモデルの写真を持ってきて、ブラジル系の美人鼻になりたいと言ってきた人がおります。
長身で日本人離れしたスタイルの良い人なので、ブラジル鼻も似合うとは思いましたが、実は何度もオープン法で鼻の手術をしても上手く行っておらず、やる前から困難なのが分かりました。
この人は特にブラジル美人特有の鼻先に向かって更に高くなる形の鼻を望んでおられましたので、「希望どおりになる可能性は少ないです。」と私は最初から弱気発言をしてしまいました。
「過去の多数回手術で皮下組織は瘢痕だらけだろうし、いじればいじったで皮膚壊死などのリスクもあろうからから、術中に皮弁の色が悪くなりそうなら、今と希望の半分位の高さまでしか出せないかも知れないけど御勘弁！」などとも言いました。
　ただ、この人は以前から当院に何度も来て鼻以外の色んな手術を受けてくれており、私との信頼関係がありました。それで鼻の手術をしたとしても手術中だけでは分からない皮弁の血流状態が術後2~3日後、意外に悪くチアノーゼ色をしてきたら、抜糸して傷を開き軟骨を削って鼻先を低くして皮膚壊死を回避する処置をする事も了承して頂き、それで鼻中隔延長をやる話しになりました。また瘢痕が多く鼻先をブラジル美人風に“ツン”と上げるのは耳介軟骨では最初から難しいと判断しましたから肋軟骨での鼻中隔延長と方針を立てました。
　術中は皮下の瘢痕を丁寧に切離し軟部を十分に伸ばせるようにしてやりますと意外に組織が伸びて、ほぼ希望の高さが得られました。
昨日4ヶ月検診に来られ増した際、もう崩れたりする心配もないでしょうから、お互い満足しました。そしてあまりに上手く行きましたので、モニターでもなかった方でしたが、私が「術前、術後で1枚づつ写真を使わせて頂けたら助かりますが。」とお願いしましたら、この方も即OKしてくれましたので、ここにUPさせて頂きました。

　このモニターの方は実は鼻とは別の手術のご希望でご来院されたのですが、私の方から「絶対に小鼻縮小をやった方が貴女の人生にプラスになります。やって下さい！」と頼み込むようにして、やる事になった方です。　小鼻基部の外側～鼻孔底～内側を一塊(enblock)に切除＆縫合しています。治療目的として①小鼻の膨らみを減らす。②鼻の穴を小さくする。③鼻の基部の幅を狭くする。これを同時に行ったわけです。
　しかし美容外科の先生の中には、どういうわけか③の基部を狭くするのは出来ないと言っている先生が一部にいるようです。膨らみが治ったから基部まで狭くなったような錯覚を覚えただけとも言ったりしているそうです。しかしモニター症例をを見て分かります様に確実に基部の幅は狭くできます。これは鼻孔底切除を行って正中に寄せているからです。切開のデザインが異なるから違いが出ていると言えるでしょう。
　さて、モニターの人の傷も最初は赤くお化粧で隠すのが必要でしたが3カ月経ってスッピンでも、ほぼ大丈夫なくらいに落ち着いて行きました。通常の経過として術後3カ月くらいまでは傷が赤くて硬く、傷も滑らかさに欠いていますが、その後は人が見ても問題ないレベルに推移し半年でほぼ完成と言えるものです。
　この写真をみて術後は団子鼻が目立つようになったではないですか。と思われる方もいると思います。確かに私もそう思います。ですが、部分モニターですから輪郭は出ていませんが、顔の横径や他のパーツから見てバランス的にこの鼻の頭の大きさが悪い様にも見えませんので、私から特に鼻尖縮小は勧めておりません。

　女性の場合「鼻が大きいね。」と言われて嬉しい人はまずいません。オジサン顔に見えるものです。「立派な鼻ですね。」もやはり褒め言葉にならないものです。「大きな目」とか「立派な胸（バスト）」なら良いんですが。
さて、しっかり変えて下さいというご希望の手術術後でとても良くなったモニターさんをご紹介します。４つの手術ですから私は「鼻の4点セット」と呼んだります。
　随分変わったという意味で、この頁をクリックした下の方の人位の変化があります。オジサンっぽい鼻から女性の鼻になれましたね。というならこの頁の人にも通じるかな。とも思います。
元々このモニターの人は鼻プロテーゼのご希望はなかったのですが、私が小鼻縮小・鼻尖縮小といった縮小だけでは大人の美しさが出せませんよ。と言ってプロテを勧めたのです。
結果は「先生のお勧め通りだったです。」と言われ、ヴァンサンカンの表紙にも飾れるますね。と洒落た話も出て良かったです。

　術後7日の抜糸の日は、しばらく待つように告げましたが、その4日後にご本人が、やはり北川景子の鼻を目指していたのが誤りと確信したようで、早急にやり直しを頼んで来られました。
私は恐らくこれをやっての後悔は無いと受け取りましたので、すぐにハイブリッドシリコンプロテーゼを加工して写真のような術前と比べれば低く、短く、可愛い方向に振った鼻に作り直しました。
上の写真は手術台の上でイソジン消毒をした後で撮った最後の北川景子風の鼻です。
下の写真は手術終了時にご本人に鏡で見せてご納得頂いた直後のものです。
このようにプロテーゼを小さく加工する分には殆ど腫れません。なお逆に大きくする分には新たな剥離が必要なので腫れます。
今の若い女性の中にはハーフのようにして、とか、鼻先を下げて！というご希望は多いのですが、そんなに高くもなく、そんなに下がってもない方が自然で良いと言えば良いのですが、美容外科は基本的に「美の基準を逸脱しない範囲で患者の希望を満たす手術をする診療科目」という特殊性がありますから、難しいものです。
なお美容外科で鼻といえばプロテーゼを多用するのは、①多くの日本人の場合、鼻筋を通せば綺麗になれることが多い。②手術が鼻尖縮小のように難しくない。③(最も大事な事ですが）容易に手術のやり直しが可能。ということが挙げられます。

　ハイブリッドプロテーゼ挿入＋鼻翼縮小の術後1週間の時点です。まだ浮腫みがあり、移植組織にまだ血行は殆ど再開してないので鼻先は赤いですが（注）、落ち着けば北川景子風の鼻が完成と言えます。
　しかし患者さんが、この日、何か自分に似合わないと言われるので、もう少し落ち着くのを待って下さい。と言ったものでした。
　それにも関らず、その4日後に、やっぱりもう少し低く短くと強く希望され、その日にハイブリッドプロテーゼの入れ替えをしたのです。（続く）

　（注：鼻先が赤いのは皮膚が突き上げられて血行障害に陥ろうとした皮膚の中で反応的に毛細血管が拡張して何とか血流を確保lしている状態です。赤いから悪いというのでなく、懸命に頑張っているわけです。この鼻先はプロテーゼで突き上げられているのでなく、移植組織（軟骨＋軟部）ですから、いずれそれに血流が再開し、下から上への血流が行われるようになると赤みは消退します。）

　鼻のプロテーゼの先端に耳の軟骨をつけます。私が唱える「ハイブリッドプロテーゼ」とか「ハイブリッド法」というものですが、この名称を用いる限りは、いずれにしても軟骨は耳介軟骨を使用しています。
　写真をよく見れば分りますが、鼻先部に軟部組織を置いています。それは幾ら軟骨とは言え、軟骨単独で皮膚を下から突けば外観で鼻先が何か突っ張ったような不自然な感じになることもあり、それを防ぐ狙いでやっています。

　北川景子の鼻にする際、鼻スジはプロテーゼですが、鼻先をプロテーゼだけで、同じくらい高くすれば、皮膚に無理が来て、いつかは皮膚が破れてプロテーゼが飛び出る危険性があります。
ですから、この様な時は、鼻先に耳介軟骨移植を行います。耳の後ろからの採取でも良いのですが、やはり、より傷が目立たないのは耳の穴の中ですから、鼻中隔延長に使う軟骨のような長さと大きさが必要な時は、耳の後ろからの採取となりますが、鼻先に関しては私はもっぱら耳穴の中からです。
　耳穴の中からでは採れる軟骨は僅かじゃないんですか？とのご質問も来そうですが、耳穴の下の方は軟骨の厚みがあり、軟骨量が足りなかったことはありません。ただ、耳穴の下の方の厚みのある軟骨は耳介軟骨としては硬めで細工に工夫を要する手間があります。

　北川景子さんは鼻美人です。過去にも彼女のような鼻になりたいといって来た人は少なくありません。
今回のモニターさんとは、①鼻のプロテーゼ、②鼻先軟骨移植（耳穴の中から採取）、③小鼻縮小（内側～鼻孔底～外側）
この３つの複合手術となりました。
①鼻のプロテーゼでは鼻根部を高く上から始める、立体感を出す。
②軟骨は傷が分らない様に耳の後ろの切開でなく、耳の穴の中から採取し、軟骨膜および若干の軟部を採取して、重ねた軟骨と鼻先の皮膚の間に、その軟骨膜と軟部組織を置く（これは軟骨には硬さがあるため北川景子並みに鼻先を軟骨だけで突き上げると一見、プロテーゼの突出しかけた様な外観を呈することがあるからです。なお軟骨膜と軟部組織を置いたところで全く大丈夫とまでは言いません。私は平成10年頃、鼻に熱心な先生にそうやっている事を話しましたら「気休めだよ」と一蹴されましたし、確かに長い目で見て移植した軟部は意外なほどに薄くなってしまうのは事実です。でもやらないよりはマシと信じています）。
③小鼻縮小を外まで切るのは絶対です。内側切開で基部を寄せても、小鼻の膨らみは増しますし、人中の上の方が盛り上がりますから、切開は内側～鼻孔底～外側までやるのが、この人の場合、絶対に正解だと思いました（続く）。

　シリコン単独で鼻先を下げるのは危険と昔から言われていますが、I型シリコンで飛び出した症例があるように(中段）、シリコンをどう加工しようが、鼻先の皮膚を下げようとするなら自分の軟骨を使うのが賢明です。
　左の症例はシリコンプロテーゼ＋耳介軟骨移植で、耳穴から採取の軟骨を鼻先において下げています。極端に下げるのでなく、日本人風の鼻のイメージに留まる範囲なら、鼻中隔延長でなく、シリコンプロテーゼ＋耳介軟骨移植＝ハイブリッド法(ハイブリッドプロテーゼ)で良いと思います。
≪拡大画像はこちらの下段

　私が大手クリニック在職中の平成9年頃、左写真のように、プロテーゼの耳介軟骨を透明のナイロンで縫って接合して隆鼻材料とする事を始めましたが、私が「“ハイブリッド法”と名付けましょう。」と言いましたら、本当にそのクリニックの手術メニューに、“ハイブリッド法” の名前で載ってしまいました。ハイブリッドとはプリウスやインサイトのような車がまだ出現する遥か前のことでしたから、私にとって「テープレコーダーの磁気読み込みヘッドがアモルファス合金で、それはAuとSiの“ハイブリッド”」と呼ばれていたことから勝手に名付けていました。
≪画像クリックで拡大の頁へ　軟膏は白い色なのに写真で赤く見えるのは、軟骨膜を剥がして軟骨を重ねて固定した後で、軟骨の上に軟骨膜を乗せて糸で固定してあるからです。
　この事を某先生に言ったら「軟骨膜を乗せたって気休め程度ですよ。」と嘲笑されたこともありました。しかし私の臨床経験上、これをやると何年経っても鼻先の皮膚に可動性が得られていますから意味はあると思っています。
　15年前くらい前迄は、鼻先の皮下に軟骨をそのまま入れていましたが、そのやり方で鼻先をかなり突き上げたり、下げたりすれば、皮膚が破れないまでも、薄くなって皮膚の下に軟骨の存在が透けて見えるような外観を呈していました。触れてみますと鼻先の皮膚が下の軟骨と癒着し動きもしません。皮膚が破れはしなくてもこれでは患者さんの満足は得られません。それを改善する為、軟骨移植する際、軟骨膜を上に被せる様にしたのです。

私は鼻骨骨切り術は割りとやる方ですが、それは「若い女性は鼻に自己主張が有り過ぎて、鼻から似顔絵描かれる様じゃ駄目です！」と、ついカウンセリングで力説し、「小鼻縮小では下だけ。骨の部分もやりますか？」と奨めてしまうのです。「ワシ鼻整形」などと粋狂な専門サイトを作っている医師はほとんどいないんじゃないかと思います。

本日も鷲鼻を治し幅寄せ目的で鼻骨骨切りを行いました。
頭骸骨の鼻骨を見て頂ければ分かりますが、これは削りではダメです。骨が薄過ぎます。
美容外科の中には、鼻の太い人に鼻骨をヤスリで少し削りましょうと言う医師もいますが、局所麻酔でやるので、骨伝道で大きな音を耳に感じるのですが、その割には変化が無いに等しい結果が多いようです。本当に削ってしまうと骨が無くなってしまいますから。
やるなら骨切りです。全身麻酔の方がしっかりした手術ができます。

昨日、小鼻縮小の抜糸に来られた患者さんから、後戻りはどれくらいありますか？と聞かれたので「貴女も外側まで切開された人なので、ほとんどないですよ。」と話しました。インターネット上の情報では、小鼻縮小→後戻りとの記載は結構あるのでしょうが、それは内側法での話です。
外側切開ですと私の経験上(術式上）3年経とうと後戻りした感じになりません。私も長いお付き合いとなった患者さんは多いですから、それはかなり確認しています。逆に内側法は少なくと私がやってきた分には、効果が少ないか、効果を出そうとすれば歪みや不自然さが生じ、それが馴染むと不自然とまでは見えなくなるけど効果が少しで、その後ほとんど前と同じような形に戻る事を多数経験しましたので、それで悟りを開き、この12年余りは主に内側～鼻孔底～外側切開でやっていますが、患者さんの満足度は高いです（但し、他院複数回手術後の修正手術、自己判断での傷に消毒薬の繰返し塗布、ヘビースモーカーの人はそうでも無かったですが）。

　瞼がなぜ二重になるのか？それは瞼の裏側と表側で互い違いのルーズな動きをさせないよう固定させるから二重になるのです。一重瞼では、瞼を開ける筋肉(眼瞼挙筋）が裏近くにあるため、裏が1cm上がったとしても、表はそれほど上がらず相対的には下がるのです。だから睫毛が裏に引き込まれ逆さ睫毛にもなるのです。これを封じるのに軽度な固定なら埋没法、高度な固定なら外科的に癒着させるわけです。ですから皮膚は切ったとしても内部処理するための一時的に開く工程の一つに過ぎません。
　反対に小鼻縮小は皮膚を切って大きさをを小さくするのが目的で、単なる工程ではないから、どの位どういう形で皮膚を切り取るかが問われています。ですから小鼻だって本当は外まで切りたくないのですが致し方ないのです。

　二重の切開で小切開をよく行うのに、私が小鼻はなぜ小切開とせず、ほぼ全員の人に小鼻付け根の横まで切るようになったか？ですが、私も平成10年までは小鼻縮小と言えば、できるだけ内側法でやるよう患者さんに勧めて来ましたし、X-Plasty（渡部式）もやってました。　しかし最初から効果が小さく、そして無理に縮めようとすれば歪み、3ヶ月以上経つと後戻りで術前とほとんど同じような形状に戻ってしまうのを度々経験しました。それで原法に沿って外を切るのをメインとしています。
　二重小切開は皮膚を切らずとも内部処理がしっかり出来れば目的を達しますが、小鼻縮小は皮膚を切り取らなければ内部処理をしても目的が達せないのです。

　昨日のお昼前、30年以上前に入れた鼻のシリコンプロテーゼの入れ替え手術をしました。予想はしていましたが、表面に石灰化（Calcification）が起きており、昔のプロテーゼの加工にありがちだった、両端をノコギリ状にカットしてありました。
　嘗て、私を指導して下さった安見正志先生は、「昔は骨膜の下にプロテーゼを入れるという概念がなく、ノコギリの歯のような引っ掛りを作ってズレ防止にしたり、プロテーゼの正中にパンチで３つほど小さな穴を開けて、組織が入りこむことでズレを防止していたもんだよ。」と言われていました。
　なお石灰化していても骨膜剥離子を使いプロテーゼの上と下を剥離すれば一塊に取れることも多いのですが、剥離が不十分で引き抜こうとすると途中が断裂することがあります。30年以上前のプロテーゼは今の物より粗悪であったでしょうし、経年的変化で劣化して千切れ易くなっているものです。

1ヶ月ほど前の鼻孔の形態の人の経過報告ですが、かなり上手く行っています。前の画像の時は腫れていましたが、今は落ち着き、ほとんど左右差無しとなりました。

この症例は耳の軟骨と皮膚を一緒に採取し、そのまま鼻の孔の中へ移植したわけですが、一種類の組織だけでなく複合した組織を移植することをComposite Graftと呼びます。

画像は縮小すると字も潰れますので、「鼻の整形講座」でご覧下さい。

　当院はどうも他院より修正手術の人が多く来られる傾向で、昨日は左鼻孔を右のようにというご希望から耳介からの軟骨皮膚同時移植で形状を整えました。写真ですが、術直後で麻酔のため腫れています。
　モニターになって頂いたので、後日経過も挙げる予定ですが、少し後戻りがあるのが普通なので、3ヶ月以上経った時には、かなり似てくるのではないか？と考えています。
　実はこの人のすぐ前には鼻のプロテーゼの手術がありました。可愛いイメージを残しつつ自然な感じに仕上げるとのご希望だったので、薄めのプロテーゼを使ったのですが、こういう手術ですと、やる前からほぼ患者満足の結果が出せる思いがあります。孫子の兵法の「戦わずして勝つ」ようなものです。
　ところが他院再手術、移植、大きな変化の希望などは不確定要素も高いですから、相当気を使ってやっているつもりです。そして術後は祈る気持ちです。そんなことだから私は時々「医療は最後は宗教に行き着く・・・。」と言ってしまいます。（HP)