美容外科専門医Dr.木村の美容整形よもやま話

軟骨は耳介軟骨でも肋軟骨でも取ったところは再生すると思われている患者さんがいます。確かに軟骨膜を残しておけば治癒にプラスに働くのですが、実際に採取部をもう一度切開する機会があって見てみても、何かあるにはあっても、どうも本来のものと違います。これは本来の軟骨が硝子軟骨と呼ばれるのに対し、採取後に少し作られている軟骨は線維軟骨と言われ性状が違います。また同部位のボリューム維持として結合組織、いわゆる瘢痕が生じていますが、これは軟骨とは全く別物です。

　この傷は、肋軟骨採取術後、2ヶ月半くらいの写真です。まだ赤いですが、いずれ肌色になり目立たなくはなります。しかし一般に顔の傷と体の傷では縫い方が同じであっても体の方が傷は目立つ傾向なので、この傷が消えたようになるとは、どこの美容外科医でも言わないはずです。
　患者さんのカウンセリングでお互いが悩むのはこの点です。しかしプロテーゼのような異物は絶対イヤ！という人や、鼻中隔延長でしっかり鼻先を下げて欲しいから硬い軟骨でやって下さい。という希望が強い場合は、結局肋軟骨を採取することになります。
　なお私が肋軟骨の採取のやり方を覚えたのは20年程前、久留米大学在職中です。当時形成外科の田井教授が精力的に肋軟骨採取で小耳症の再建をされていましたから、麻酔科出向で全身麻酔をかけながら、70cmくらいの至近距離で何度も見させてもらいました。その後、上白根病院に行かれた荻野洋一先生の小耳症の再建の手術の助手をやらせてもらって、ここでの事も参考にさせて頂き今に至ります。ただ小耳症の場合は耳のフレームの形を考えながら採取する難しさがありますが、鼻で使う肋軟骨の採取はただ取るだけなので腸骨片の採取より手軽で局所麻酔でも出来るものです。

板状の軟骨を置くからです。板は反ることもあります。耳介軟骨でしっかり下げようとすると耳介軟骨は柔らかいですから、鼻先の緊張に負けて曲がることがあります。ですから、かなり下げたい時は肋軟骨の方が硬いですから、そっちを使います。
なお、鼻先にチップのように乗せたものは曲がらないのは当然で、軟骨移植全てが曲がる、変形すると思われていたら、それは間違いです。

鼻中隔延長とは鼻先を下げる。鼻の穴を見え難くするという効用があるのですが、10年以上前は患者さんの方から、そいういう希望はそれほど聞かなかったものです。鼻先を下がって鼻の穴があまり見えない、下に矢印のような形の鼻。そうこれは浜崎あゆみの鼻！　あゆの影響は大きいものがあると思っています。

　写真向かって右（術後）にあるような気品のある美しさ、ハーフ、外人っぽい鼻を目指すなら鼻中隔延長でしょう。
写真向かって左（術前）は元々の鼻の長さに比べれば短めのL字型プロテーゼを入れられ、お世辞にも美しいとは言えませんでした。この時受けた美容外科では決まって、やや短めのL字型プロテーゼを角の部分が鼻先のやや上に来るように入れるようです。そのやり方は大半の日本女性にまあまあ似合います。しかし医療としては割り切って流れ作業的に行っているように思えます。
　ただこのモニターになって頂いた女性は長身で顔立ちも美人顔でしたから、上述のプロテーゼでは似合わず、私と相談の上、顔・体にのイメージにあった高さ・長さのある鼻に再手術となりました。それで鼻中隔壁延長＋I型プロテーゼ（鼻根～鼻背まで）となったのです。

　耳介軟骨移植で移植軟骨が重ねられて厚いもの、プロテーゼの先に固定されてハイブリッド・プロテーゼになっているものに関しては、私は通常は移植軟骨と皮膚の間に軟部組織も移植するようにしています。軟骨側に透明の極細の糸で縫合固定します。
　それは軟骨と言えども鼻先の皮膚を押し下げれば、長い期間を経て皮膚が薄くなり、皮下に軟骨が透けて見えそうな感じを呈して行くからです。
ですから写真のように軟骨をプロテーゼ先端に固定した上で、更に軟骨の上に軟部組織を固定して挿入します。

隆鼻材料に自家組織を用いる場合は以前から、①耳介軟骨、②肋軟骨、③側頭筋膜が使われてきましたが、ドナー（採取部位）に傷が着くというデメリットは別として、鼻の形状が狙った通りに美しく仕上がるのは、肋軟骨だけです。耳介軟骨は曲面の小さな切片を糸で重ね合わせて作るので滑らかな形状が出来ません。側頭筋膜は後々凄く薄っぺらくなって高さが出せません。プロテーゼ並みの完璧な形状が作れるのは肋軟骨だけです。写真は鼻背は肋軟骨隆鼻材料を使って鼻筋を作っています（鼻先は肋軟骨を使った鼻柱隔延長）。

この十数年を振り返っても、術後１０年位前に入れたシリコンを抜いたことは結構ありますが、割と綺麗な新品に近いものが取り出せています。しかし３０年位前の物を抜いた場合、かなり劣化して抜く時にちぎれた事も多いです。私の経験上の見解ですが、３０年も経てばどんなシリコンも劣化するということではなく、３０年以上前のシリコンプロテーゼは材料自体が粗悪な場合が多かったが、少なくとも２０年位前からのシリコンは材料の質が良くなり耐久性も高まった～ということなのではと思っています。

鼻のプロテーゼで患者さんから聞いてくる言葉に「Lですか？Iですか？」というものが非常に多いのですが、材料の加工は一人一人工夫しつつやっているので、LかIかと詰め寄られるとそんな単純に二者択一では答え難い時があります。じゃあ何と答えている時があるかと言うと敢えて「J」型プロテーゼという時もあります。「J」型という言葉を公言している美容外科医師はいないと思いますが、そんな感じの形のプロテーゼを使うとアップノーズにならず、むしろ微かに鼻先を下げられ、また鼻先のカーブも理想的で、尚且つズレない。という結構な結果を得られるものです。

正確には、プロテーゼの周囲に切開沈着物が生じるというものです。30年以上入れておいたプロテーゼを抜去した際にはプロテーゼに切開沈着物が付いているのが普通です。この沈着物は薄いので形状に問題なし等とも言いますが、私は経験的に高齢の患者さんから「この数年になって鼻スジの横の方に出っ張りが現れました。」と言われご希望もあり３人は抜いた事もありますが、石灰沈着物が厚く固着していました。高齢になるとプロテーゼに対して反応性に異所性石灰化が進行し易くなると考えます。

鼻のﾌﾟﾛﾃｰｾﾞに関して、インターネット上にてLが危険でIが安全と書かれている事もあり、患者さんの言葉としてそれを聞く事もあります。しかし現実に、L型が入っている患者さんで20年以上経って何も問題ない人もいますし、I型でも鼻の皮膚を破ってプロテーゼが突き出た人もいます。
結局、L，Iと言うより鼻先の皮膚にどれだけ負担が来ているかです。L型でも角の部分が丸く薄く作ってあり、脚が短いものは、まず安全です。I型で短く鼻先までﾌプロテーゼが来ていないなら1番安全です。逆にL型の脚が長く鼻先をの皮膚を突き上げるタイプやI型でもﾌプロテーゼ自体が長く鼻先の皮膚を押し下げているタイプは危険です。

この画像はプロテーゼの先に側頭筋膜を合体させたものです。またプロテーゼの先端に耳介軟骨を付けることも多いです。プロテーゼだけでは鼻先の皮膚に負担が来て後々破れてプロテーゼが飛び出るという事も有り得ますが、プロテーゼと皮膚の間に自家組織があるとそこから皮膚に血流が通い、皮膚が破れる心配はまずなくなります。こういう隆鼻材料を私は平成10年頃に勤めていたコムロ美容外科で「ハイブリッド法」と呼んでいましたが、コムロ美容外科院内でこの言葉は用語として使われるようになっていました。今、美容外科クリニックの間でも同様な言葉はまあまあ合意を得られているようです。

写真は胸から採取した肋軟骨を Ｉ 型の隆鼻材料に加工中のものです。鼻のプロテーゼの代わりに肋軟骨を使うのは胸に傷は残るものの異物は絶対イヤ！と言う人には、適応としています。
しかし鼻のプロテーゼの代わりに耳介軟骨で代用はやはり無理です。耳介軟骨は薄いので幾つもの切片を糸で繋ぎ合わせるのですが、術後に腫れが引けば切片の継ぎ目や小さな段差が皮膚表面から分るからです。

  今まで鼻尖・小鼻縮小を書いてきましたが、鼻の美容整形で全国的に一番多いのは隆鼻術で、さらに使用材料と言えばシリコン単独が一番多いでしょう。何故これが多くなるかと言えば、隆鼻で鼻が高くなれば団子鼻も尖って見える、鼻スジができる事で小鼻の張り出しが目立たなく見える（目の錯覚で丁度太っている人が縦じまの服を着れば痩せて見えるのと同じです）と一石三鳥の効果が期待できるからです。

当院HPで鼻尖縮小後に自宅で使うギブスで締めすぎたら逆効果になった人の画像を載せています(頁の下の方）が、カウンセリングの際に、この人はこの後どうなったんですか？と聞かれたことがあります。もちろん修正手術をしています。皮下瘢痕除去＋耳介軟骨・耳介皮膚軟骨移植とやりましたが、画像のように鼻尖の団子や小鼻の膨らみを治し、鼻孔縁の挙上を引き降ろすというのは結構難儀なことでした。
モニターになって頂いてますので出しましたが、後日画像の選別をして多方向から、また似たアングルから見易い症例写真として出します。
今回出しましたの意義は、このような修正手術はかなり難しいということです。鼻の手術は高く、太く、大きくというのは簡単ですが、皮膚を切り取らずにスッキリ小さめに、ついでに下げる等というのは患者さんが思う以上に困難なものです。

先日、他院で鼻翼縮小を受けて、鼻の穴が小さくなった、小鼻の丸みがなくなったから、ヤスミクリニックで使っている「レティナ」を処方して下さい。という患者さんが来られました。私は「手術した病院でやってもらうのがスジですが。」と言いますと、患者さんは「レティナのことを聞きましたが、そういうものは使ってないし、知らないような回答だった」と言います。（鼻翼縮小講座「医学」）
　結局処方しましたが、これは他院通院中の患者様に横からチョッカイを出すようなもので、医療者としてやって良かったか悩みました。そしてその患者さんが先日また来られた時、手術の担当医に「レティナの事を話したら担当医が困惑したような話をしました」と聞きますと、ますます悩みました。
　患者さんの希望や意思を尊重するにしても、こちらでは適合しそうなサイズのレティナの番号だけ伝えるか１個だけ購入して頂き、手術した担当医用に簡単な診療情報提供書を持たせる位が適切だったと反省しました。

鼻の穴が見えるので隠したい、つまり鼻の穴の縁を下げたいというご希望での手術は、鼻孔縁延長と言います。
これは鼻孔の内側を切開、切離し縁を下げ、その内側の離開したところに耳の皮膚軟骨同時移植（Composite　Graft）を行うというものです。
症例の人は生まれつき左の小鼻の縁が上に吊れたようになっていたそうで、これを下げて欲しいとのご希望で来院されました。≫詳しくは鼻の整形講座（症例の２頁）へ
美容外科の医師の多くは、このような症例の治療は気が重くなるものです。移植組織が壊死を起こす事だってありますし、壊死まで行かなくても萎縮して思った程の効果が得られない事もある、萎縮がそれほど起きなくても元々この1つの手術で左右差が完結するわけでないので患者さんの100％の満足は得られないだろう等と思ったりするからです。
それに比べ薄めの鼻のプロテーゼの手術は「大丈夫、任せて下さい。」と予告ホームランみたいな会話もあり得ます。

　鼻翼縮小で効果を上げようとすれば、小鼻の外側を切らざるを得ません。
しかしこの傷がどれくらい目立つものか気になるものと思います。
写真は術後2カ月経ったものです。よく見れば分かりますが、軽くお化粧をすれば社会復帰には全く問題ないと思います。
なおこの症例は、術前術後の変化も含め、鼻翼縮小講座に上げてみました。
鼻翼縮小では、外側を切開するか否かが美容外科医師にとって悩みとして生じるものですが、私も平成10年までは色々悩んでおりました。
しかし昔から言われているように本当に形を良くしようとすれば外側を切らざるを得ないと、11年以降は悟りを開いております。
では、外側を切る以上は何を気をつけるかと言えば、「中縫いだけで、ほぼ傷をピタッと合わせる」ということです。
フラットな面の傷の縫合でも同じですが、皮下縫合・真皮縫合で表面の抜糸後の外力からの傷の瘢痕が間延びしていくのを防ぐのです。

これは各先生方で意見が異なります。小鼻の付け根の上（目の方）まで切る先生も入れば、外側はほんの少ししか傷を伸ばさない先生もいます。個人的見解ですが、外側切開で綺麗に鼻翼幅を狭くする際は正面から見て幅が一番ある部位を越えるまで切れば良いと考えています。それ以上に上まで切っても仕上がりに差がほとんどないように見受けられます。

　縫合において、鼻のプロテーゼは外から傷を縫うだけ、鼻尖縮小は左右の鼻翼軟骨内側脚を縫うだけですが、鼻翼縮小は中縫いに多くの時間を掛けます。
　端的に言えば「鼻翼縮小はデザインと中縫いで決まる」のです。鼻翼片を切除し、合わせるべき傷の上と下を見ると上の方が傷の長さ・面積ともに下より小さく、これを歪みが見た目に出ないように合わせるのが美容外科に携わる医師のセンスというものかと思います。
　この中縫いで傷口をピタッと合わせ、一見もう外縫いしなくても良いんじゃないかと見えるまでにした上で、やはり外縫いを細い糸で丁寧に行うのです。中縫いでピタッと合ったなら、表層はテープでもと素人は思うでしょうが、平面でもない限りテープは推奨されず、やはり通糸することで皮膚表層の固定がキチンと出来るものです。
　中縫いがキチンと行ってあると後々傷が消えたように綺麗に落ちつくものです。それは切り傷の縫合と同じ事です。

ループ法・ラウンド法・サークル法とは、鼻翼基部を糸で正中に寄せるものですが、寄せすぎると図のようにおかしな形状になります。またいずれ糸が組織を切ってほとんど効果がなくなります。したがって糸で寄せるのは程々とし図のような鼻の孔の中だけでなく、鼻の孔の外も切って永続的効果が出せるようにすべきです。つまりループ法・ラウンド法・サークル法での糸で結ぶ作業は補助的な役割に留まるのです。
同様にフラップ法もフラップ（皮下組織弁＝ひも状の肉）が後で伸びて、その役割は補助的ですから、鼻の孔の外を切除縫合していることに効果と持続性がでると言えます。

鼻孔底切除も行えば鼻穴が小さくなるので鼻の穴が見え難くなる当然の事に加え、外側～鼻孔底を切除した場合、鼻翼基部挙上術を行ったような効果も得られる人は多いです。小鼻の張り出しが強いケースがそうです。この一番上の画像などよく分ると思います。鼻柱の高さより鼻翼基部が下がっていたのが、若干上がっています。
ですから私は鼻の穴を隠したい希望の人が鼻中隔延長または鼻孔縁内側への皮膚軟骨同時移植(Composite Graft)希望されてきても鼻翼縮小術を勧めることはあります。

先日、鼻翼縮小を希望された人が来られましたが、見れば鼻スジがないので、今回は鼻翼縮小はやらずプロテーゼを通すのを勧めて手術しましたところ、抜糸の日に満足されていました。その時、小鼻をやるかどうかは、またよく考えて下さい。とも話しました。
これは何もプロテーゼを入れた鼻スジに小鼻の皮膚が引っ張られて小鼻の膨らみが変わったわけではないですが、ちょうど縦縞の服を来たら細く見えるのと同じ目の錯覚と思います。
美容外科的な発想ですが、手術は患者さんが希望したものをそのままやるのでなく、もっと別なもの、できれば外に傷が付かなくて、術後に気に入らなければ修正または元に戻すことが可能な手術を考える。というのが良いと思います。

衆議院総選挙の前後で気づきましたが、小泉進次郎ってカッコいいのでは？と思いました。日焼けした精悍な顔立ちに加え、奥二重の鋭い視線と通った鼻筋がそう思わせるのです。

女の整形と男の整形をゴッチャにしてはいけないもので、鼻で言えば私は開業前、開業後とも他院で短めのL型プロテーゼを入れられアップノーズの可愛い鼻に、小鼻縮小でオジサンなのにオバサンのようになった男性を見てきました。そうではなくて男の鼻は自己主張：鼻筋が通って強靭な印象、小鼻が張っていてもOKというものだと思います。以前のブログで浜崎あゆみとヨン様を挙げて述べたのも参照して下さい。

なお、進次郎は今回は父、小泉純一郎がいたから当選したようなものですが、今後の未来は本人次第でしょう。美容外科も同じで世襲でもパッとせずやめた人もいます。進次郎が携帯サイトで書いた「意志のあるところに道はある」の通りでしょう。

本日もカウンセリングで話したことですが、鼻翼縮小で小鼻の膨らみを減らすだけでなく、付け根（基部）の幅のは糸で寄せたり（ﾙｰﾌﾟ・ｻｰｸﾙ）、肉軟部をひも状にして交差させても効果は一時的か極めて小さいものです。
「鈴木えみのように小鼻が小さくて細い鼻になりたいです。」と言われれば鼻孔底切除をすべきです。
それは形も良いものです。

当院の鼻翼(小鼻）縮小専門サイトの中で述べましたが、鼻翼縮小内側法と言いつつ鼻孔底切除するのは詐欺的な気がします。内側法とは鼻の中だけの切開で行うようにイメージするからです。

私が日本美容外科学会で平成18年に発表したことですが、鼻翼(小鼻)縮小の切除量と効果には一考を要します。 それは専門サイトで、鼻翼の膨らみの外側切除は切った組織を合わせる時の軟部の伸びの計算が大事。 　と書きました通りです。 つまり2ｍｍ位の効果を出そうとして2ｍｍ切除しても、残った組織が伸びてほとんど変わらないのです。

鼻孔内切開に連続して鼻柱（鼻橋部）の横切開を行い、鼻の皮膚をめくって中を直視可に手術する術式を「Open Rynoplasty」と言い、略してオープン法などと呼びますが、これで切られた鼻柱の横切開の傷は本来かなり目立たなくなるものですが、鼻尖縮小術においては汚く治っている例があります。
実は私は平成7年～鼻尖縮小の手術をやり始めた際は、平成元年～3年にかけて指導を受けた徳永先生の真似をする形で全例オープン法でやっていました。しかししっかり鼻尖を細くした症例に限ってオープン法の傷が芳しくないものがありました。これは前回書きました血流障害がオープン法初回手術でも生じたものと判断しています。また私も今となっては長年美容外科をやってきたわけですから、他院の症例でオープン法後に鼻柱の切開より上が壊死寸前で萎縮し段差を呈したものや、どうも壊死したらしく瘢痕治癒したものなども見ております。

私が嘗て勤務医をしていた頃、そこのクリニックの腕の良い先生が他院で2回鼻尖縮小（オープン法）を受けた人の鼻尖縮小再手術をやったら、オープン法の傷より上の鼻柱～鼻先にかけて皮膚壊死が起きました。その先生は日頃ヘマしないし、この手術はクロース法で行われたのですが、私が専門サイトで●鼻尖形成は、オープン法かクローズ法かで書きましたように、以前のオープン法で鼻柱の縦方向の血流が阻害されていたのだと思います。再手術をクローズ法でしっかりやろうとした時、随分以前であってもオープン法での既往があれば危ないと思っています。

実は私は、鼻尖縮小＋隆鼻は、使用するプロテーゼはⅠ型を基本にしています。
そして患者さんがもっと鼻先をもっと高くしたい。とかモデルの山田優のように鼻柱を出したい。となった時、以前は耳介軟骨を取って鼻尖や鼻柱に移植を行ってきた事はありました。しかし現在はＬ 型プロテを使って、そのＬの角になるところを鼻の軟骨および軟部組織を重ねたものに置き換えていればそれで良いかと思います。
Ｌ型の角が厚いままに単純に皮下にプロテーゼを入れれば、皮膚が突き上げられて負担が大きくいつかは皮膚が破れる事態もあり得ますが、上記のようにプロテーゼと皮膚の間に移植組織が挟まっていれば後々にも問題は起き難いものです。