美容外科専門医Dr.木村の美容整形よもやま話

　本日、日本美容外科学会（JSAPS：形成系）が大阪でありましたが、瞼に関して非常に学術的な話が聞け感動しました。
　上瞼標本の連続切片を染色し鏡検した話ですが、『挙筋腱膜は瞼板上板あたりから、広がりの角度として10度であるが、内側に近づくにつれて50度と大きくなり眼瞼の厚さも増大していて、外側では20度となり網目状の結合織に変化しながら眼輪筋に付着していた。これは上眼瞼挙筋中央部は動的、内・外は静的構造を意味します。』という概要でした。この学会でも「何となくこんな事やってます」的な発表が多いですから、こういう世界に先んじた基礎研究には舌を巻く思いです。　≫学会での他の話

二重の手術は昔は(と言っても二十数年以上前ということでしょうが)、切開法とビーズ法が主流でした。
このビーズ法は後に埋没法に取って替わられるものですが、要は切らない手術でした。
瞼に炎症を起し易い糸を通し、皮膚側に出た糸を2つ穴のあいた極小さいビーズに通し強く結んで1週間くらいすると
瞼の皮下に癒着が生じ二重になるというものでしたが、すごく腫れるのと、後でラインが取れることもありましたので廃れていったのです。
私も医学生の頃に見学で見た事はあります。

　10年余り前、美容外科クリニックの勤務医をしていた時、同僚医師から小切開を受けた患者さんでラインが取れたと言ってきた人を見たことがあります。それが1箇所切開では駄目なんだとの思いに繋がりましたが、また私は都内のベテラン開業医3人のそれぞれの患者さんで、全切開を受けたけどラインが消えて、ほぼ一重だけど傷だけ残った人を見たこともあります。
　私の今の流儀の小切開も最初は「目頭～目尻まで内部処理するからラインが取れることはないな。」と思っていたことがありましたが、何年もたって、「薄い線のようになってしまいました。」と言われて来院された人を見て愕然としたことがあります。総数は1%にもなりませんが、ショックでしたから、私なりに内部処理を改善し、今のところ平成16年以降で、取れたとか取れたに近いと言って来られた人はいません。ただ今後も絶対いないとは断言できないと思っています。やはりハードな全切開よりは癒着が強固ではないからでしょう。上記ベテラン3人の全切開の患者さんも前日書きました「ソフトな全切開」あたりで受けたのではないかと思います。
　もっともハードな全切開でも患者さんがアトピー性皮膚炎などで痒みで1時間に10回以上瞼を擦ることを何年も繰り返せば、やはりラインは取れるかな。と考えます。

「ソフトな全切開とハードな全切開」　10年余り前、こういう言葉を使っている美容外科の先生がいることを知りました。
その意味は、ソフトな全切開は、ラインが食い込むと言うほどにせず仕上がりが自然。埋没法で取れたまたは取れそうだけど、埋没法ではラインの維持が難しそうな人に行う。手術で内部処理はあまりに強固な癒着が生じないレベルで仕上げる。
ハードな全切開とは、ラインが日本人離れした深めで、整形したと思われても外人風に仕上げたい人向き。
というものでしたが、このソフトな全切開が、私が行ってる小切開同様な感じの眼差しになると思っています。ただ傷の点で小切開の方が優位にあるものです。

小切開は皮下は全切開と似たようなことをやると書きましたが、小さな窓から操作しますので、全切開ほどには徹底的に弄れません。ですから、小切開では、あまりにクッキリ・パッチリとか外人風への大きな変化は難しいです。また皮膚タルミに関しても小切開では切り取りができません。従って下記のような感じでしょう。
○小切開：ある程度のクッキリ・パッチリ、埋没法希望だけどラインが取れてしまうのを防ぐ。
○全切開：はっきりとクッキリ・パッチリ、外人風。またはタルミの皮膚を切り取る目的で行う。

手術後の経過です。以前からネットに挙げていますモニターさんから比べると、最初の頃の傷が目立ちます。傷の経過はごく初期に乾燥させない、紫外線を浴びせない。こういうことは非常に大事です。なお術直後に瞼の上に乗せている黄色い塊が切除した眼窩脂肪です。
　なお、先日挙げました全切開の人の傷とは明らかに違います。全切開の人の傷も綺麗な方かと思いますが、美容外科ですから、「切ったけど綺麗に縫うから良い。ではなくて、いかに切らなくて出来るか。」で考えたいのです。
　

　以前書きましたことは図の如くです。脱脂の傷はやや外側で、脱脂しか行わないので2㎜以下の切開もしくは太めの針で穴を開けてで出来ます。しかし小切開は脱脂＋瞼板前組織と眼輪筋の固定という作業が加わるため、あまりに小さい傷では不可能です。10年位前に行っていた2ヶ所切開でも良いのですが、やはり目頭＆目尻付近もきちんと内部処理しようとすれば、3ヶ所切開の方が良いです。それで3ヶ所切開に移行しましたが、慣れてくるに従い、経験的に1ヶ所2.8～3mmの切開があれば確実に瞼板前組織まで達し、そこを眼輪筋と固定することができています。なお、この切開は皮下全体をいじる窓に過ぎません。切開した直下だけ処理するわけではないので、切開部分だけが凹むようなことはないのです。　　　　

　二重を小切開法で行うのは一般的には黒目の上を約1cm切開して行う事が多いものです。私もずっと以前はこれで行っていました。しかし黒目の上だけの切開では目頭側、目尻側の皮下組織の内部処理ができません。それのためこの1㎝の小切開では二重のラインの深さが不均一になってしまいます。ですから、やはり全切開じゃないと駄目だ。と思った事もあります。しかし全切開とは皮膚を全部切るから二重になるのではなく、皮下組織の内部処理で瞼の裏側と表側の癒着を生じさせるものであり、その作業が終われば皮膚を閉じる（縫合する）わけですから、何も全部開かなくても、「皮膚に窓だけ開けて、皮下の内部処理は全切開同様に出来るんじゃないか？」それがひらめきました。ひらめいてもなかなか実行には移せないので、美容外科の雑誌や書籍を調べてみましたら、案の定、そういう事が載っていました(美容外科手術プラクティス≪1≫46頁など）。
　そしてある時、埋没法ではとても無理な幅広平行二重の希望の人が来られましたが、全切開の傷にかなり躊躇もされていました。それで自分の考えと文献にある方法を織り交ぜ、「1㎝の傷を2つに分け5㎜×2にしてマイクロ摂子（顕微鏡用ピンセット）も斜めにも入れて目頭～目尻側の内部処理を全切開のように行います。」等と説明しやりましたら、これが大変上手く行き、私にとって山を一つ越えた様な感慨を覚えたものでした。
 なお、小切開＋目頭切開のモニター写真を貼ります。

　全切開の傷の事で悩んでいた私ですが、埋没法に脱脂も同時に行う際、習いはじめの頃は、5~6mm切開し皮膚を糸1~2本で縫合してやって下さい。などと言われやっていましたが、その抜糸も1週間ではなしに2~3日で行い、後々傷をみる機会があった時、全切開の傷より明らかに綺麗なのには注目していました。全切開のある部分の傷5~6mmより脱脂の傷5~6mmに傷の方が綺麗・・・。
　そして脱脂手術も慣れるに従い傷の長さを4~5mm→3~4mm→2~3mm→2mm以下と、どんどん小さく出来るようになった時、この傷は後々肉眼では分かり難い・・・。なぜだろうか？極小と言えどメスで皮膚を切っているのに。思えば、留置針（金属針と外側のテフロンの2重構造の針：手術で長時間点滴を続ける際に、この針を血管に刺し、テフロン部分を残し点滴を流す）の太いのは針先の幅が1mm超えるのに、それを刺した皮膚に後々傷が残ってない。1mm＋αの皮膚を切ったのと同じなのに・・・。
　こういう思いが、後々今まで全切開しか仕方ないか。と思っていた人に小切開を薦めることに繋がって行きました。[続く]

　昨日上げたモニターさんの術後半年後の傷です。なんとなく分かります。今後は経年的変化でもう少し目立たなくなりますが、消えるわけではありません。
 このモニターさんの術前・術後の画像は下記をクリックして下さい。
≫切開法の症例写真の下段（アメリカ人になりたい）。
　全切開の傷に関して、お化粧で隠せるならOKですと言われる人と、絶対にバレたくないから嫌！という人がいます。
　外人風にしたい人は最初から全切開の傷には覚悟ができている人が多いのですが、自然な二重が希望だけど埋没法で取れてしまった人に全切開の説明をした場合、傷のことで納得されない事も多いです。この時、どうするかが平成10年以前の私の日々の診療の悩みでした。[続く]

　平成元年に、そこの美容外科クリニックの院長先生から「埋没法を2回やっても取れてしまう人には、20歳の女の子でも全切開するしかないですね。」と言われました。私はこの年と前年に、かなりの数の埋没法をやらせてもらいましたから、埋没法への思い入れが強く、「うう～っ（それ以上は言葉に出せない）」と悲嘆しました。でもそれは仕方ないとは思いました。　・・・全切開の問題は傷です。（画像は術後3カ月検診のモニターさん、目頭・目尻もやっています。目頭は他院修正。外人顔ご希望でしたからやりました。今6ヶ月過ぎまして傷はこれより良いです。）[明日に続く]

　平成2年に高知で日本美容外科学会（JSAPS）がありました時、この題名の議論がありました。白壁美容外科(当時）の河田先生が溶ける糸でやったこともありますが・・・。等と発言されたくらいで、他の演者の先生は「使ったこともない！」との発言でした。
　皆が否定的だったのは、溶ける糸が十分長く持たないからです。溶ける糸で長く持つのはPDSですが、実際糸がほぼ溶けきってしまうのが半年かかるにしても、これを埋没糸に使った時、半年はラインが維持、もしくはこれでクセ付いてしまうかもさえ言われないのは、「抗張力」はもっと早く失われるからです。抗張力とはピーンと張った緊張度ですが、PDSでさえ、2ヶ月もすれば糸が加水分解で糸がグズグズ、ボロボロとなっていくのです。
　経験的に普通の溶けない糸の埋没糸を術後1年で抜いてもラインが浅くなる人は何人も見てきましたから、2ヶ月程度で抗張力が失われるのでは話にならないのです。3年保ててその後溶けてなくなるような糸は今後も作れないでしょうから、埋没法は今後とも溶けない糸でやるのが王道でしょう。
　そう言えば美容外科学会（JSAS）で糸のリフトの糸をPDSにてやってみたけど、溶けない糸と比べて、術後2ヶ月で差がついてしまったと聞いたこともあります。やはり切らずに糸だけで効果を出す手術は、糸が溶けては成績がPoorと言えるでしょう。

 　４，５年位前から患者さんに「埋没法を挙筋法でお願いします。」と言われたことが何度かあります。私は「ああ、それでも良いですよ。元々私は最初の頃（ｓ63年～）は、埋没法と言えば挙筋法でばかりやっていましたから。」と答えたりしていましたが、患者さんとよくよく話してみると、『挙筋法＝瞼の裏に糸を出さない。』『瞼板法＝瞼の裏に糸を出す。』と信じ込んでいる人が結構いました。聞けばネットの情報ではそうなっている等と言われたものです。
　インターネットの情報は間違っている事も結構多いですが、上記、挙筋法vs瞼板法は糸を裏に出すか出さないかの違いではなく、裏の掛ける位置が高くて挙筋のレベルになるか、高くなくて瞼板のレベルになるかの違いを言うのです。挙筋法でも裏に糸を出す先生もいれば、瞼板法で裏に糸を出さない先生も多いものです。もっとも　挙筋法も瞼板法も裏に糸を出したまま終わるのは良くない事と私は考えております。
　さて随分昔は、挙筋から来る力が瞼の皮膚表面に伝わり易くあるため挙筋法でやるべきだと思われていた時代がありましたが、実際はそうではなく瞼が表側と裏側で固定されることが二重のできる機序なんだと分っています。そうすると挙筋のレベルと瞼板のレベルでは瞼板のレベルの方が固定性がやや高く後々二重が取れ難い傾向ですから、今は美容外科の臨床医は瞼板上端レベルに埋没糸を瞼板に潜らせ瞼板前組織に掛けるような形で手術を行う事が多いものです。

　私は大手美容外科に勤務していた頃、新人Dr.に次のように話していました。「切らない、腫れない、傷が残らない、自然。　埋没法に患者さんが求める美容外科の原点があるのですよ。埋没法を馬鹿にして、もし『埋没法はやる気になれないけど、フェイスリフトならガッテンだ！』なんて言う先生がいたら、美容外科が向いてないです。埋没法が綺麗に出来なくて他の手術が綺麗にできる美容外科の医者を私は知らないです。」　
　もっと遡って私が大塚美容形成外科に入職間もない頃に、橋本副院長が「埋没法は何回やってきても、時に難しいと感じる症例があるものです。」と、この道30年のベテランでも言われていたのが印象的で記憶に残っています。後年、私もそれに習って大手の新人Dr.に「埋没法は入口は広いけれど極めるのは難しい。」とも言ってきました。　
 　埋没法は単純な縫合であっても精緻な仕事で、手術中に研ぎ澄まされた感性を要求されます。実はその空気というか雰囲気が私は好むところです。私の著書のあとがきに「脳からアルファ波が発せられているのでしょう。精神統一され、～高揚感に包まれるのを感じます。」と書きましたが、これは埋没法を念頭に置いて書いたものです。この手術を21年前に執刀させてもらった時、「あっ！これだ。」と感性のときめきを感じたから今の自分があると思っています。

 　この４本の透明の糸は埋没法の糸です。昨日「通常、うす青で1～2年で脱色し透明になるのです。」と書きました糸です。
　埋没法の手術を受けて10年を経て「瞼に糸が入っているかと思うと、ずーっと悩んできました。」と抜糸を強く懇願された患者さんがいましたが、２度ほど断りました。私は「透明を抜くなんて本来不可能です。」と言いました。しかしこの人は私から別の美容外科手術を何度も受けていた人で、私への信頼が厚く、結局引き受け、やっとの思いで抜きました。抜くテクニックは、瞼を指で上下左右に動かすと皮膚の動きに微妙に攣れた感じのところがありますから、そこにピオクタニンで印を付け、皮膚に局所麻酔を1滴うち、1ｍｍの極小切開を行い、肉眼で見えなくてもマイクロ摂子で掴んだ時、ナイロンのような感触を得たら引っ張り出すのですが、大抵ハズレです。30～100回位引っ張り出した時、偶然掴み出せて「嗚呼、やれやれ～。」という気持ちでハサミでカットし抜き出すようなものです。
　過去に透明埋没糸を抜いて来たのを思い出しても、半端でない時間が掛かっています。8年前の糸だったと思いますが片側2本両瞼で4本のところ、4時間かけて3本抜きましたが、瞼がパンパンに腫れて抜糸操作が続けられなくなり、2週間後に残った1本の糸をやっとの思いで抜きましたが2時間掛りました。
このように何年も経った糸を小さな切開から抜く操作を行っても侵襲が大きく結構腫れる。1ｍｍの穴も摂子の出し入れで裂けて、もう少し大きくなり傷として残ることもある。そして抜糸しても年数が経っているから二重は変わらないというものです。・・・「糸が入っているのが嫌」それだけで行うには割に合わないと思います。私が患者さんに「指で触れて分かるようなものでないし、レントゲンにも映らない、眼球に悪い事もないのだから、気にしない方が良いんじゃないですか。」と言っても、納得しません。そこにその患者さん心理の辛いところがあります。　
追伸：7月23日　本日13年前に入れた埋没糸を抜くことになりました。患者さんも私も相当覚悟していましたが、予定していた5本の糸が1時間半で全部抜けました。5本とも完全に透明になっていましたが、この人の場合、糸が浮いてきて表皮を突き上げるような外観をしていましたから、奥に食い込んだケースとは次元が異なったわけです。と言っても麻酔を打った途端、その浮いた外観は分からなくなりましたから、全部抜き終わるまでは神妙な境地でした。外側の抜糸操作をしている時に、腫れが内側にも及んで、表皮を突き上げた外観が失われて行く時、焦るものです。

　
　昨日、埋没糸抜糸・かけ直しをしました。数年前に某美容外科クリニックで掛けた埋没糸が透けて見えるので再手術をお願いされたのです。
　しかし、「おかしいな？」とは思っていました。患者さんに適切な医療を行っている美容外科医師ならば、埋没法の専用の糸を使うはずで、この糸は通常、うす青で1～2年で脱色し透明になるのです。やった先生の名前を知った時に、あの先生はまともな医者だから、その埋没法専用糸を使っているはず。だのに数年経っても、皮膚から透けて糸があるのが見えるなんて・・・？　そう思いつつ抜糸したら、やはり黒ナイロンでした。一方は結玉を探し、その脇をつかんで引張ったら、すぐ結びがほどけました。正しく結節が作られていなかったと言えます。
　埋没専用糸に黒も販売はされていますが、上述の青→透明が主流です。私には黒を使う理由はないと言えます。
　なぜあの名医とも言われる先生が黒を使うのか？・・・医師にはそれぞれの哲学があり、青→透明の糸を知りつつ何年も先の再手術が念頭にあるのか？もしくは単なる１人よがりなのか？と思いました。
　孔子の名言：『学びて思わざれば即ち罔し、思いて学ばざれば即ち危うし』（せっかく学んでも、自分で考えてみないと知識は確かなものにならない｡自分ひとりで考えるばかりで学ぶことをしなければ、独り善がりになって危険だ｡）・・・この後者だったらいけないのですが・・・。尤も私も気をつけます。
　

　昨日の話の続きですが、解剖学的に言えば、図の左下から３番目（１４――――　）が下瞼板筋と言いますが、ここを術中に瞼を外反（アカンベ）させて結膜切開からこの筋肉に達し縫い縮めるのです。これで下瞼縁が下がります。
　ただ問題点は、しばらく経過を見ていると若干の後戻りがあること、この下瞼板筋は瞼の後方にあるためマツゲが内側に引き込まれ気味で、過大に行えば逆さマツゲになりかねないことです。
　引き込まれに対しては表の皮膚をマツゲ生え際ギリギリで帯状に切り取ると反作用でマツゲは引き込まれないか、若干マツゲ生え際をよく見せる格好になり華やいだ印象が作れます。加えて目尻切開が下瞼を下げる事に貢献するのは、吊上げている支点（外眼角）が開いて下への牽引力で下瞼縁が下げられると解釈して下さい。

　写真はキャバクラの女の子に好評の雑誌「小悪魔ageha 」からですが、何か、浜崎あゆみっぽいメイクの人が映っています。メイクの仕方を見ますと、下瞼の付けマツゲを実際のマツゲより離して、あゆ風のタヌキ目にしています。

　目を大きくするとは、二重手術・目頭切開・目尻切開が代表的で、それに加えて挙筋短縮にて上瞼を開き黒目の見え方を大きくするのですが、更にもう一つが下瞼の縁を下げる手術です。写真の女の子のように苦しすぎる付けマツゲを日々やるのなら、もう手術しても良いかと思います。この手術は決まりきった術名がなく、グラマラスライン形成術とか下瞼下垂術、下制筋縫縮術などと呼ばれています。

　当院にも昨日術後の抜糸で来られた人がいますが、1週間もすれば、この手術は満足感が得られます。つまり上瞼切開から比べれば、腫れが長引きません(但し、白目の下の方が赤くなることはあります）。瞼の裏から縫い縮めるのが基本ですが、加えて表の皮膚切除、目尻切開もやれば更に効果的です。

　昨日、「女性の整形は目が第一優先、目は大きければ大きいほど良い。」と書きましたが、女性は「目、大きいね。」と言われたら皆、嬉しいはずです。
　浜崎あゆみがスターに昇ってきたのは、そのデカ目が原動力であり、全国に「あゆになりたい、あゆになりたい。」と病的なまでに浜崎に近づくため、髪型・メイク、そして整形とエスカレートしてきた女性は莫大にいるようです。今も雑誌、小悪魔agehaをみれば、あゆ似の外見の女の子ばかりで、あの雑誌では平行二重が当然で、一重や末広二重はいないのではないかと見受けます。
　目が大きいことは、派手さ、明るさ、愛らしさに繋がり、女性が女性らしくある時の重大要件です。少女漫画を見てもヒロインの女の子は皆、デカ目ですね。
 手術で腫れ様が色が出ようが魅力的な目になるため耐え凌ぐ女性の美に賭ける執念に圧倒されることがあります。
　さて、男性の整形の第一優先は何かと言えば、鼻です。少女漫画のヒロインがデカ目であっても、その彼氏はデカ目でありません。涼しげな小さい目ですが、鼻がビシッと高くて長いものです。ぺ・ヨンジュは、目は小さく眼鏡までかけているのに日本女性をキャーキャー言わせました。やはりこの人のカッコ良さは、その高くて長い鼻です。やや大きめで太めなのがまた良いものです。　しかし、もしペ・ヨンジュ似の女の子がいたら、これは外見的には全く相手にされないものでしょう。

　題名の言葉は患者さんから聞いた言葉ですが、佐々木希は美容整形疑惑も言われるくらい患者さんにも注目されています。
　PINKYは創刊の時から鈴木えみがメインモデルだったと思いますが、鼻が人形のように細くて綺麗なモデルだなあ。と思いましたし、1年前春など小鼻縮小の患者さんのかなりの数の人が鈴木えみの写真を持ってきては、これくらい小さくして！と希望されたものです。
　佐々木希は私は2年前にクリニックの待合室においてあるPINKYをたまたま見て、凄い綺麗なモデルがいる！と偶然気がついたものでしたが、そのうち患者さんが「佐々木希のような大きな目にして！」「佐々木希くらい鼻先下げて！」と写真の切り抜きを持って来られてはご希望に近付ける手術をしてきました。
　ですからこの2人のモデルの顔は私の脳裏にしっかり入っていますが、イメージ的に、佐々木希の方が陽性でインパクトがあると思います。それは突き詰めれば、あの大きく愛らしくも力強いデカ目なんだと思います。
 　女性の整形は目が第一優先、目は大きければ大きいほど良い。逆に鼻は顔の中心にあってもワキ役。と私はよく言いますが、デカ目の佐々木希だから小鼻の小さい鈴木えみに競り勝てるのだと思います。
なお、佐々木希の鼻の考察は≫旧院長ブログ